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不同类型急性心肌梗死临床特点分析

日期:2018-11-05 18:43|来源:未知
【摘要】 目的:通过对不同类型急性心肌梗死 (acute myocardial infarction,AMI) 临床特点进行分析,提高对 AMI 的认识。方法:对 58 例 AMI 患者的危险因素、临床表现、心电图 (Electrocardiogram,ECG) 及冠状动脉造影 (Coronary angiography,CAG) 等结果进行分析。结果:具有危险因素 患者为 51 例 (87.93%),主要危险因素分别为高血压、吸烟、糖尿病、肥胖、高血脂。首发症状表现为胸痛的 47 例 (81.03%),其他首发症状包括晕 厥、腹痛、胸闷。ECG 显示 ST 段抬高型心肌梗死 (ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)37 例 (63.80%),非 ST 段抬高型心肌梗死 (nonST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)21 例 (36.20%)。44 例患者接受 CAG,3 支冠脉病变 21 例 (47.73%),2 支病变 12 例 (27.27%),单支 病变 10 例 (22.73%),无病变 1 例 (2.27%)。不同类型心肌梗死的病变特点各自有所不同。结论:AMI 表现形式多样,应该对其危险因素、临床表现、 ECG、血清心肌标志物等给予综合分析,以便做到早诊断、早治疗。

【关键词】 急性心肌梗死; 危险因素; 临床分析

随着经济发展和人们饮食结构及生活节奏的变化,冠心病 发病率出现升高趋势,成为主要的死亡原因,其中心肌梗死是 冠心病的严重表现类型,急性期住院病死率过去一般高达 30% 左右,近年随着介入治疗的广泛应用与药物涂层支架工艺的进 步,急性心肌梗死的疗效不断提高,急性期住院病死率不断降 低,发病后及时施行介入治疗后病死率已经降至 4% 左右 [1],但 是心肌梗死临床表现复杂多样,如何能够做到早诊断、早治疗 是关键。本文通过对笔者所在医院收治的急性心肌梗死患者的 临床特点进行综合分析,希望加深对急性心肌梗死的认识,从 而做到早诊断、早治疗以便给予优化治疗。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取 2013 年 1 月 -2018 年 1 月收治的 58 例急性心肌梗死 患者。诊断标准符合急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指 南与非 ST 段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南 [2-3]。纳 入标准:(1) 符合心肌缺血的临床症状;(2)ECG 显示两个或两个 以上相邻导联出现 ST 段弓背向上型抬高或水平型 / 下斜型压 低、和 / 或 T 波倒置,并且有动态变化;(3) 血清心肌标志物升 高,并且有动态改变。排除标准:患有引起非特异性 ST-T 改 变或心肌酶学升高的其他疾病者,如主动脉瓣狭窄、肥厚性心 肌病、心肌炎、药物或毒物引起的心肌损伤等。本组病例中男 43 例 (74.14%),女 15 例 (25.86%)。58 例患者中 STEMI 为 37 例 (63.80%),NSTEMI 为 21 例 (36.20%)。 患 者 年 龄 32~87 岁,45 岁以下患者有 11 例。其中 STEMI 平均年龄 (58.63±11.27) 岁, NSTEMI 平均年龄 (61.29±12.65) 岁,NSTEMI 发病年龄稍高于 STEMI 的发病年龄,两组年龄比较差异无统计学意义 (P>0.05)。 初次心肌梗死 50 例 (86.21%),再次心肌梗死 8 例 (13.79%),其 中支架内再次梗死 5 例 (8.62%)。 1.2 方法 通过对危险因素、临床表现、心电图特点、冠状动脉病变 支数等各方面结果进行综合分析。 1.3 统计学处理 采用 SPSS 19.0 软件进行统计学分析,计量资料以 ( x -±s) 表 示,采用 t 检验;计数资料以率 (%) 表示,采用 x 2 检验,P<0.05 为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 危险因素 58 例患者中,有危险因素的 51 例 (87.93%),其中 3 种及 3 种 以 上 危 险 因 素 16 例 (27.59%),2 种 危 险 因 素 25 例 (43.10%),1 种 危 险 因 素 10 例 (17.24%), 无 危 险 因 素 7 例 (12.07%)。 高 血 压 36 例 (62.06%), 吸 烟 28 例 (48.27%), 糖 尿 病 21 例 (36.20%), 肥 胖 18 例 (31.03%) 高 血 脂 15 例 (25.85%)。STEMI 与 NSTEMI 不 同 类 型 心 肌 梗 死 患 者 中, NSTEMI 危险因素高血压、肥胖、高血脂的比例高于 STEMI, 吸烟、糖尿病、男性比例低于 STEMI,但差异均无统计学意 义 (P>0.05),见表 1。

2.2 临床表现 58 例急性心肌梗死患者中,持续胸痛为首发症状的 47 例 (81.03%),胸骨后绞痛和压榨样痛为 35 例 (60.34%),灼烧样痛 7 例 (14.89%),钝痛 3 例 (6.39%),针刺样痛 2 例 (4.26%)。临床表 现有胸闷的为 40 例,其中以胸闷为首发症状的 7 例 (12.05%)。 晕厥为首发症状的 2 例 (3.46%),其中 1 例因为急性心肌梗死合 并室颤,另 1 例因为急性心肌梗死合并Ⅳ度房室传导阻滞。上 腹痛为首发症状的 2 例 (3.46%),其中 1 例上腹痛患者在当地 医院因为检查超声有胆囊炎,检测肝功能显示转氨酶 ALT 以及 AST 同时升高,心电图未见 ST 段抬高,当地初诊“胆囊炎,肝 功能不全”到笔者所在医院急诊就诊,鉴于心电图存在侧壁和下 壁导联 T 波倒置,与既往心电图比较有动态变化,转氨酶升高以 AST 升高为主,笔者所在医院急诊加测心肌梗死特异性指标心肌 肌钙蛋白 T(cTnT) 异常升高,修正诊断为 NSTEMI 转心内科住院 治疗。其他主要伴随症状分别为出汗 38 例 (65.51%),呼吸困难 18 例 (31.03%),恶心呕吐 13 例 (22.42%),放射痛 10 例 (17.24%)。 2.3 冠脉造影 58 例急性心肌梗死患者中有 44 例接受 CAG,包括 30 例 (68.18%)STEMI 和 14 例 (31.82%)NSTEMI。CAG 结果显示左冠状 动脉前降支 (LAD) 病变 39 例 (88.64%),左冠状动脉回旋支 (LCX) 病变 29 例 (65.91%),右冠状动脉 (RCA) 病变 29 例 (65.91%)。冠 脉 3 支病变 21 例 (47.73%),2 支病变 12 例 (27.27%),单支病变 10 例 (22.73%), 其 中 9 例 (20.46%) 为 LAD 病 变,1 例 (2.27%) 为 LCX 病变,无病变 1 例 (2.27%)。NSTEMI 冠脉 3 支病变比例 高于 STEMI,冠脉 2 支和 1 支病变比例低于 STEMI,但差异均 无统计学意义 (P>0.05),见表 2。2.4 心电图 58 例患者中,ST 段抬高 37 例 (63.79%),非 ST 段抬高 21 例 (36.21%)。心电图显示梗死部位在前壁 42 例 (72.41%),前间 隔 31 例 (53.45%),下壁 18 例 (31.03%),高侧壁 15 例 (25.86%), 后壁 3 例 (5.17%),右心室 2 例 (3.45%)。3 个以及 3 个以上部位 心肌梗死 11 例 (18.97%),2 个部位心肌梗死 32 例 (55.17%),单 个部位心肌梗死 15 例 (25.86%)。心动过缓 3 例 (5.17%),1 例出 现窦性心动过缓合并窦性停搏和 II 度房室传导阻滞,2 例Ⅳ度 房室传导阻滞。 2.5 治疗及预后 58 例患者中,2 例死亡,1 例死亡患者为 STEMI,75 岁女 性,同时存在基础病高血压及糖尿病多年,本次出现广泛前壁 和下壁心肌梗死,出现室间隔破裂合并严重心力衰竭而死亡。 另 1 例为 NSTEMI,74 岁男性,本次出现前壁、高侧壁和下壁 多部位心肌梗死,入院后当天先后出现Ⅳ度房室传导阻滞、室 颤,临时起搏器治疗,显示电 - 机械分离,抢救无效而死亡。 其余患者病情稳定出院。44 例 CAG 患者中,1 例冠脉无明显 病变无需 PCI 治疗,2 例转外科进行 CABG,其余 41 例接受了 PCI 治疗,其中 10 是直接 PCI,另外 31 例是择期 PCI。其余病 例给予抗凝抗血小板等综合治疗。在择期 PCI 患者中,包含部 分三支病变的患者,由于不愿转外科 CABG,也给予支架植入 治疗。一次性植入支架最多为 5 枚。支架内再梗死的患者先后 植入的支架累计最多的为 7 枚,植入支架的患者最大年龄 87 岁。

3 讨论
AMI 是因为心肌急性缺血而导致急性心肌坏死,典型的 AMI 表现为持续的心前区压榨样疼痛,休息或含服硝酸甘油 不能缓解,疼痛持续时间可达数小时以上。本组病例有 47 例 (81.03%) 以胸痛为首发症状,说明胸痛仍是 AMI 的主要首发症 状,但是只有 35 例 (60.34%) 表现为压榨样疼痛的典型症状,还 有 12 例胸痛分别表现为灼烧样痛、钝痛、针刺样痛,提示不要 漏诊不典型胸痛的 AMI 而错失早期心肌再灌注治疗机会。有 1 例在外院初诊为“胆囊炎,肝功能不全”的患者,在我院急诊 综合分析患者病史、症状、心电图和心肌标志物修正诊断为下 壁 NSTEMI,这提示由于 NSTEMI 患者心电图无典型的 ST 段抬 高和 Q 波形成,对于以“肝功能不全”为表现的患者,如果发 现转氨酶升高时需要鉴别升高的转氨酶是以 ALT 还是以 AST 为 主,对于以 AST 升高为主的患者需要想到 NSTEMI 的可能,需 要追加检测心肌特异性标志物 CK-MB 和 cTnT 等指标以便及时 诊断与治疗 NSTEMI,从而避免可能的恶性心源性事件的发生。 本组患者有 2 例以晕厥为首发症状,提醒对部分以晕厥为首发 症状的心肌梗死患者需要加强心肌梗死的诊治意识。本组 2 例 上腹痛为首发症状的 AMI,均为下壁梗死,可能是因为下壁心 肌梗死时坏死的心肌组织刺激迷走神经引起膈部及其下方腹部 器官产生疼痛感所致。9 例以胸闷为首发症状的多是老年患者, 而且常合并多种基础病如糖尿病、高血压、慢阻肺等。由于老 年心肌梗死常合并存在众多基础疾病,临床表现常不典型 [4-5], 容易误诊漏诊,需要重视。 本组病例中主要危险因素高血压、吸烟、糖尿病、高血脂、肥胖的构成情况与相关文献报道一致 [6]。本组病例中 45 岁 以下 AMI 有 11 例 (18.97%),年龄最小的 32 岁。青年人急性心 肌梗死常表现为 STEMI,其中前壁心肌梗死多见,CAG 多为单 支病变,前降支最常见,冠脉病变较局限,再灌注治疗后效果 较好,本组患者的表现与相关文献报道一致 [7-8]。有研究认为吸 烟和血脂异常是青年人急性心肌梗死最显著的危险因素 [9]。

但是本组病例中年轻的心梗患者主要危险因素依次是吸烟 8 例 (72.72%)、高血压 6 例 (54.54%)、肥胖 5 例 (45.45%),而且年轻 的心梗患者缺乏降压治疗意识,心梗发作而入院时血压常常在 180/110mmHg 以上。年轻的心肌梗死患者男性比例高,本组病 例中 11 例年轻的心肌梗死患者均为男性,年轻的女性患心肌梗 死比例低主要是因为女性在绝经之前其体内较高水平的雌激素 有抗动脉粥样硬化作用。同时本研究显示年轻的心梗患者长期 大量饮酒比例也高达 54.54%,酒精会加快心律,增加心肌氧耗, 引发冠脉痉挛及冠状动脉斑块破裂,诱发心肌梗死。鉴于年轻 的心肌梗死患者危险因素的特殊性,增强降压治疗意识,戒烟 限酒控制体重尤为重要。 本 组 58 例 心 肌 梗 死 病 例 中,STEMI 有 37 例 (63.80%), STEMI 常是相关冠脉完全闭塞,心肌缺血坏死范围波及心肌全 层,但是本组接受 CAG 的 30 例 STEMI 患者显示有 4 例病变相 关冠脉并未完全闭塞,狭窄在 70%~90%,这可能是在冠脉血 管狭窄基础上合并了冠脉痉挛导致了急性心肌梗死。本组病例 NSTEMI 患者 3 支冠脉病变比例及高血压和高血脂比例均高于 STEMI 患者,这与相关文献报道一致 [10-11]。 有研究表明未接受再灌注治疗患者的死亡风险将会比接受 再灌注治疗患者升高数倍 [12-14],而且有研究显示早期介入治疗 也显著改善急性 NSTEMI 的治疗效果,且住院和随访期间心血 管不良事件发生率低 [15-17]。近年来随着人们对心肌功能研究的 深入认识,人们发现在心肌梗死时存在一种特殊状态的心肌, 即为心肌顿抑 (myocardial stunning, MS) 状态,心肌顿抑是急 性严重心肌缺血所导致的心肌收缩及舒张功能的丧失,是可逆 性心肌功能障碍,又称“心肌缺血后功能障碍”。其特点是心 肌尚未坏死,但结构和代谢已发生改变,心肌细胞电活动静止, 心肌功能障碍,尤其是收缩功能障碍在供血恢复后数小时、数 天或数周后才可恢复 [18-21]。因此早期的 PCI 不仅可以挽救一部 分濒临坏死的心肌细胞,还可以挽救一部分处于顿抑状态的心 肌细胞。

综上所述,由于急性心肌梗死表现多样,而且年轻的心肌 梗死也有增多趋势,年老的心肌梗死又常常因为合并多种基础 疾病导致心肌梗死症状不典型或表现为 NSTEMI,希望本文的分 析与总结能够有助于首诊医生充分认识不同年龄与不同类型的 心肌梗死不同的临床特点,以便做到早诊断,早治疗,有效提 高心肌梗死患者的预后。
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